KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
I.INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU
1.Forma wypoczynku .......................................................................
2. Adres placówki .............................................................................
3. Czas trwania od ............................do ..........................................
Trasa obozu wędrownego.................................................................
.............................................. ..........................................................
(miejscowość, data) (podpis organizatora wypoczynku)
_______________________________________________
II.WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA WYPOCZYNEK
1.Imię i nazwisko dziecka ...............................................................
2.Data urodzenia ....................................Pesel.................................
3. Adres zamieszkania ................................................................... telefon ..........................................................
4. Nazwa i adres szkoły .................................................. klasa ......
5. Nazwisko i imiona, adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku :
................................................................................................................................................................................................................
nr telefonów do rodziców (opiekunów).........................................
6. Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów pobytu dziecka w wysokości: ........................ zł słownie ..........................................
............................................ ................................................
(miejscowość, data) (podpis ojca, matki lub opiekuna)
- 1 -
III.INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
( np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stałe leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortopedyczny lub okulary)
..........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI DZIECKU W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU.
....................................... ....................................................
(data) (podpis matki, ojca lub opiekuna)
IV. INFORMACJA O SZCZEPIENIACH
lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień
Szczepienia ochronne (podać rok): tężec ............, błonnica ...........,
dur ....................., inne ............................... .
............................ ..............................................
(data) (podpis pielęgniarki, lekarza lub opiekunów)
-2-
V. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU
( w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy – wypełnia rodzic lub opiekun)
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................
.......................... ...................................................
(data) (podpis wychowawcy lub rodzica-opiekuna)
VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA
Postanawia się :
1. Zakwalifikować i skierować dziecko na wypoczynek.
2. Odmówić skierowania dziecka na wypoczynek ze względu : ............................................................................................................................................................................................................................
............................ .................................................
(data) (podpis )
VII.POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU
Dziecko przebywało na .......................................................................
(forma i adres placówki wypoczynku)
od dnia ............................... do dnia .............................................r.
............................ ...............................................................
(data) (czytelny podpis kierownika wypoczynku)
-3-
VIII. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)
...........................................................................................................
...........................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka
.................................... .................................................................
(miejscowość, data) (podpis lekarza lub pielęgniarki )
IX. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY - INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS TRWANIA WYPOCZYNKU
...........................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................
........................................ ......................................................... (miejscowość, data) (podpis wychowawcy-instruktora)
 |
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w części II, III, IV i VIII karty kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka.
................................. ...............................................................
(data) (podpis rodzica lub opiekuna)
-4-